Tiền sản giật – sản giật (TSG-SG) là rối loạn chức năng đa cơ quan liên quan đến thai nghén, chiếm tỷ lệ khoảng 2 – 10% trong toàn bộ thai kỳ. Trong 2 thập kỷ qua tỷ lệ TSG đã tăng khoảng 25%, đặc biệt là nhóm TSG sớm.
Tiền sản giật là bệnh lý có nhiều biến chứng đối với cả mẹ và thai nhi, là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ, tử vong chu sinh trên toàn thế giới. Bên cạnh đó, ảnh hưởng của TSG-SG còn kéo dài sau sinh, liên quan đến các lần sinh tiếp theo và là yếu tố nguy cơ của các bệnh lý tim mạch về sau.
Trên cơ sở các khuyến cáo, bằng chứng quốc tế và đặc biệt là các nghiên cứu trong nước gần đây, Bộ Y tế ban hành “Hướng dẫn sàng lọc và điều trị dự phòng tiền sản giật” nhằm tăng cường công tác sàng lọc và dự phòng TSG, tích hợp vào quy trình chăm sóc trước sinh. Hướng dẫn được xây dựng theo cách tiếp cận phù hợp với nguồn lực của các cơ sở y tế Việt Nam.
– TSG là rối loạn chức năng nhiều cơ quan liên quan đến thai nghén đặc trưng với sự xuất hiện triệu chứng tăng HA và protein niệu hoặc các triệu chứng lâm sàng liên quan đến tổn thương nhiều cơ quan do ảnh hưởng của TSG.
– SG là sự xuất hiện những cơn co cứng – co giật khu trú hoặc toàn thân có hoặc không kèm theo hôn mê xảy ra trên những bệnh nhân có triệu chứng của TSG sau khi đã loại trừ cơn co giật do các nguyên nhân khác như động kinh, nhồi máu não, xuất huyết não hoặc do sử dụng thuốc. SG được xem là một biến chứng biểu hiện tình trạng nặng của TSG, có thể xảy ra trong thai kỳ hoặc thời kỳ hậu sản.
2.1. Tăng huyết áp
– Triệu chứng tăng HA trong TSG được xác định khi tuổi thai sau tuần thứ 20. Trường hợp bệnh nhân chưa biết giá trị HA trước đó, chẩn đoán khi HATT ≥ 140mmHg hoặc HATTr ≥ 90mmHg, đo 2 lần cách nhau 4 giờ và không quá 1 tuần. Có thể chỉ định Holter HA để chẩn đoán nếu cần.
2.2. Protein niệu
– Chẩn đoán protein niệu trong thai kỳ khi lượng protein bài xuất trong nước tiểu ≥ 300 mg/24 giờ, hoặc tỷ lệ protein/creatinine niệu ≥ 0,3 (mg/dl) hoặc dipstick 2+ (sử dụng nếu phương pháp định lượng không có sẵn).
2.3. Các triệu chứng lâm sàng khác:
– Triệu chứng phù ít có giá trị và không còn là tiêu chuẩn chẩn đoán TSG.
– Các triệu chứng lâm sàng khác liên quan đến rối loạn chức năng nhiều cơ quan do ảnh hưởng của bệnh lý TSG gồm: rối loạn thị giác và tri giác, đau đầu không đáp ứng với các thuốc giảm đau, đau vùng thượng vị – hạ sườn phải, căng bao Glisson, tan máu, phù phổi…
2.4. Triệu chứng cận lâm sàng
– Giảm tiểu cầu (< 100.000/mm3) ở mẹ có thể xảy ra cấp tính và phụ thuộc vào mức độ tiến triển, mức độ trầm trọng của bệnh.
– Các thay đổi liên quan đến thận bao gồm giảm mức lọc cầu thận, tăng nồng độ creatinin, acid uric huyết thanh.
– Hoại tử và xuất huyết quanh khoảng cửa ngoại vi phân thùy gan gây tăng các men gan (SGOT, SGPT).
– Xét nghiệm nước tiểu có protein niệu và hồng cầu niệu.
– Soi đáy mắt biểu hiện co các động mạch võng mạc ở một điểm hay một vùng hoặc phù võng mạc.
+ Giai đoạn 1: tại thời điểm 11 – 13+6 tuần tuổi thai, mục tiêu tập trung vào sàng lọc TSG sớm và can thiệp dự phòng,
+ Giai đoạn 2: vào 3 tháng giữa và/hoặc 3 tháng cuối thai kỳ, sàng lọc TSG được tiếp tục thực hiện cho cả TSG sớm và TSG muộn, nhằm mục đích quản lý phù hợp các trường hợp nguy cơ cao, xác định thời điểm, địa điểm và cách thức kết thúc thai kỳ hợp lý cho từng trường hợp.
Sàng lọc tiền sản giật dựa vào các yếu tố nguy cơ mẹ
Sàng lọc tiền sản giật dựa vào các mô hình dự báo ở 3 tháng đầu thai kỳ (Sàng lọc giai đoạn 1)
Mô hình dự báo nguy cơ hình thành TSG tại thời điểm 3 tháng đầu thai kỳ dựa vào phối hợp nhiều yếu tố:
Các đặc điểm mẹ:
– Tuổi mẹ: tính đến ngày sinh.
– Chiều cao (cm), cân nặng (kg), BMI.
– Cách thức thụ thai: tự nhiên, có dùng thuốc kích thích rụng trứng, thụ tinh trong ống nghiệm.
– Hút thuốc lá trong thai kỳ.
– Mẹ thai phụ có tăng huyết áp.
Tiền sử nội khoa:
– Tăng huyết áp mạn tính.
– Đái tháo đường typ 1.
– Đái tháo đường typ 2.
– Lupus ban đỏ hệ thống.
– Hội chứng kháng phospholipid.
Tiền sử sản khoa:
– Con so (chưa sinh lần nào ở tuổi thai > 24 tuần), hoặc con rạ (ít nhất một lần sinh ở tuổi thai > 24 tuần).
Đặc điểm thai:
– Tuổi thai từ 11 tuần đến 13 tuần 6 ngày (tính theo chiều dài đầu mông (CRL) trong khoảng 45 – 84 mm), đơn thai/song thai 1 rau/song thai 2 rau.
Huyết áp động mạch
– Tại thời điểm thai 11-13 tuần 6 ngày, sàng lọc TSG bằng phối hợp các đặc điểm mẹ và HATB cho tỷ lệ phát hiện TSG sớm, TSG muộn và tăng HA thai nghén khoảng 50-75%, với tỷ lệ dương tính giả khoảng 10%.
Siêu âm chỉ số xung động mạch tử cung (PI)
– Tại thời điểm thai 11 – 13 tuần 6 ngày, siêu âm đường bụng, đo chiều dài đầu – mông (CRL trong khoảng 45 – 84mm), tính tuổi thai theo siêu âm, đo độ mờ da gáy, xác định hiện diện xương mũi. Thực hiện siêu âm Doppler động mạch tử cung, đo PI động mạch tử cung 2 bên và xác định giá trị PI trung bình để sử dụng trong sàng lọc TSG.
Các chất chỉ điểm sinh hóa
– FIGO khuyến cáo tốt nhất sử dụng PlGF trong mô hình sàng lọc TSG ở 3 tháng đầu thai kỳ. PAPP-A sử dụng trong trường hợp xét nghiệm PlGF không sẵn có.
Xác định nguy cơ TSG theo mô hình dự báo:
– Xác định nguy cơ TSG dựa vào phối hợp các yếu tố trên bằng thuật toán tính nguy cơ của Hiệp hội Y học thai nhi – FMF, có thể sử dụng:
+ Phần mềm sàng lọc tiền sản Astraia Obstetrics module, phần First Trimester Risk Analysis, hoặc
+ Tính toán trực tuyến tại địa chỉ web của Hiệp hội Y học thai nhi https://fetalmedicine.org, trong phần Calculators chọn mục “Prediction: Preeclampsia”.
– Nhóm nguy cơ cao: nếu chỉ số nguy cơ TSG non tháng (< 37 tuần): ≥ 1/100.
– Tỷ sFlt-1/PlGF có triển vọng trong dự báo khả năng không xuất hiện bệnh. Thời điểm tối ưu để bắt đầu xét nhiệm tỷ số sFlt-1/PlGF ở nhóm nguy cơ cao từ 24 đến 26 tuần thai kỳ. Tỷ sFlt-1/PlGF có vai trò trong dự báo TSG ngắn hạn để hạn chế được những trường hợp nhập viện theo dõi và can thiệp không cần thiết.
– Ngưỡng tỷ số sFlt-1/PlGF được chia thành các nhóm sau:
+ Nếu tỷ số sFlt-1/PlGF ≤ 38: dự báo nhiều khả năng không xảy ra TSG hoặc các kết quả thai kỳ bất lợi trong 1 tuần cho mọi tuổi thai, giá trị dự đoán âm tính là 99,3% (95%CI: 97,9-99,9); độ nhạy 80,0% (95%CI: 51,8-95,7), độ đặc hiệu 78,3% (95%CI: 74,6-81,7).
+ Nếu tỷ số sFlt-1/PlGF > 38: dự báo xuất hiện TSG trong 4 tuần có giá trị dự đoán dương tính 36,7% (95%CI: 28,4-45,7), độ nhạy 66,2% (95%CI: 54,9-77,0), độ đặc hiệu 83,1% (95%CI: 79,4-86,3).
Trích dẫn: HƯỚNG DẪN SÀNG LỌC VÀ ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG TIỀN SẢN GIẬT
Ban hành theo Quyết định số 1911/QĐ-BYT ngày 19 tháng 4 năm 2021
